Complicaciones derivadas del uso de fijadores externos. Revisión de la literatura

Resumen

Introducción. La fijación externa es un método para tratar diferentes tipos de fracturas mediante el posicionamiento de agujas o clavos en sitios periféricos a los segmentos de la ruptura Objetivo. Identificar las complicaciones más frecuentes derivadas de la implantación de fijadores externos. Materiales y métodos. Se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos ScienceDirect, SpringerLink, Proquest, PubMed, SciELO, ClinicalKey, Elsevier y Redalyc. Se incluyeron estudios publicados entre 2014 y 2018, y en idioma inglés y español. Resultados. Se encontraron 1.104 artículos y se excluyeron 1.058 por no cumplir los criterios de inclusión o por no contar con información de interés para el estudio, por lo que finalmente se incluyeron 46 publicaciones. Conclusiones. Las infecciones fueron las complicaciones más frecuentes asociadas al uso de la fijación externa y por tanto son un importante reto para los profesionales de la salud

Abstract

Introduction: External fixation is the method of treating different types of fractures using needles or pins that are positioned at peripheral sites of the fracture segments. Materials and methods: A descriptive documentary study was carried out, reviewing the literature, taking into account the review of 46 scientific articles, belonging to databases such as: Science Direct, SpringerLink, Proquest, PubMed, SciELO, ClinicalKey, Elsevier and Redalyc; studies were included between 2014 - 2018, in English and Spanish language. Results: We located 1104 articles, excluding 1058 because they did not meet the inclusion criteria or did not have information of interest to the study. Conclusions: The most frequent complications associated with the use of external fixation are those related to infection, generating an important challenge for health professionals

Resumo

Introdução. A fixação externa é um método de tratamento de diferentes tipos de fraturas, com posicionamento de agulhas ou pregos em locais periféricos aos segmentos de ruptura e precisa de cuidados especiais. Objetivo. Identificar as complicações mais frequentes derivadas do implante de fixadores externos. Materiais e métodos. Foi realizada uma revisão da literatura nas bases de dados (ScienceDirect, SpringerLink, Proquest, PubMed, SciELO, ClinicalKey, Elsevier e Redalyc) de estudos publicados entre 2014 e 2018 em língua inglesa e espanhola. Resultados. No total foram analizados 46 artigos dos 1.058 achados, 1.104 foram excluídos por não atenderem os critérios de inclusão ou por não possuirem informações de interesse do estudo. Conclusões. As infecções foram as complicações mais frequentes associadas ao uso de fixação externa, são o maior desafio para os profissionais de saúde

La fijación externa es un método para tratar diferentes tipos de fracturas mediante el cual se posicionan agujas o clavos en sitios periféricos a los segmentos de las rupturas. Tales elementos se conectan por medio de barras y permiten la generación de distintas funciones y mecanismos que contribuyen al tratamiento de estas lesiones (1). Este método es uno de los más usados en ortopedia y traumatología, aun cuando en la mayoría de las series de casos la tasa de complicaciones postoperatorias varía del 20 % al 50 %, dependiendo de los protocolos y las técnicas empleadas (2).

Entre las complicaciones más frecuentes por el uso de fijadores externos se encuentran rigidez articular, infecciones, desviaciones angulares, artrosis secundaria por el coeficiente de fricción entre la rodilla y la tibia, inestabilidad articular, complicaciones neurovasculares, síndrome compartimental, entre otras (3). Al respecto, De Pasquale et al. (4) destacan que las complicaciones pueden presentar porcentajes entre el 31,9 % y el 2,44 % de los casos.

El momento de la perforación, la inserción manual de los pasadores y el uso del corredor de seguridad son factores que pueden predisponer el surgimiento de complicaciones en pacientes implantados con un fijador externo. Por lo anterior, es primordial prevenir la infección con una adecuada y correcta técnica de inserción de los pines y un estricto cuidado del apósito y de la herida quirúrgica, pues esta complicación es la que se reportar con mayor frecuencia en los estudios sobre fijación externa (5).

El panorama de complicaciones derivadas de la aplicación de este método supone un reto grande para los especialistas, ya que deben realizar una gestión integral de los pacientes para identificar riesgos y posibles factores que puedan alterar la culminación del tratamiento; esta gestión también permite garantizar la adecuada implementación de la fijación externa y el cumplimiento de los protocolos necesarios para un seguimiento satisfactorio, por lo cual nace la necesidad de conocer las complicaciones más frecuentes y sus características (6).

En este contexto, el objetivo del presente estudio fue realizar una revisión sistemática de la literatura para identificar las complicaciones más frecuentes derivadas de la implantación de fijación externa según el segmento anatómico en estudio.

Se realizó una revisión narrativa de la literatura en las bases de datos ScienceDirect, SpringerLink, Proquest, PubMed, SciELO, ClinicalKey, Elsevier y Redalyc. Se tuvieron en cuenta artículos que mencionaran el empleo de fijadores externos en patologías osteoarticulares adquiridas y congénitas publicados en español e inglés y entre los años 2014 y 2018.

Para el análisis estadístico se agruparon las complicaciones encontradas teniendo en cuenta el tipo de complicación y para identificar los valores máximos y mínimos de complicación se tuvieron en cuenta las muestras y casos reportados de incidentes posoperatorios.

La tabulación de los datos y la generación de la base de datos se hicieron mediante el programa Microsoft Excel 365, para la depuración de la información se emplearon los programas STATA versión 14 y SPSS versión 26.

Se encontraron 1.104 artículos con la estrategia de búsqueda, de los cuales se excluyeron 1.058: 415 documentos diferentes a artículos o que no tenían acceso abierto, 217 repetidos, 327 publicados en idiomas diferentes a inglés y español o por fuera de la temporalidad y 99 cuya revista no estaba clasificada en cuartiles o su contenido no se relacionaba con el objetivo del estudio, por lo que finalmente se incluyeron 46 artículos para el análisis (Figura 1).

Figura 1

El 2014 fue el año con mayor número de artículos publicados (n=15; 32,61 %), seguido del 2017 (n=13; 28,26 %), 2018 (n=8; 17,39 %), 2016 (n=6; 13,04 %) y 2015 (n=4; 8,70 %).

Las series de casos fueron el tipo de artículo más encontrado (n=33; 71,7 %), seguido de estudios de comparación de grupos (n=7; 15,2 %), ensayos clínicos aleatorizados (n=2; 4,3 %), estudios de cohorte (n=2; 4,3 %), estudios de casos y controles (n=1; 2,2 %) y estudios de un caso (n=1; 2,2 %).

Teniendo en cuenta el segmento anatómico de estudio, se identificó que la mayor proporción correspondió a miembro inferior (n=30; 65,2 %), y que los artículos que involucraban el miembro superior representaban el 34,8 % (n=10) de los documentos revisados.

El promedio de las muestras reportadas fue 39,89±40,64 con un rango entre 1 y 237 pacientes incluidos. Por su parte, el tiempo de seguimiento promedio reportado fue 19,36±16,82 meses con un mínimo de 1 mes y un máximo de 81 meses.

Los artículos incluidos se relacionan en la Tabla 1.

Tabla 1

Se encontraron 168 menciones sobre el método de fijación externa, siendo las infecciones las complicaciones más frecuentes con 48 (28,6 %) menciones, seguido de las complicaciones relacionadas con la osteosíntesis (n=40; 23,8 %), el compromiso nervioso o neurológico (n=23; 23,13 %), el compromiso articular (n=16; 9,5 %), los incidentes relacionados con materiales de osteosíntesis (fijador externo principalmente) (n=11; 6,5 %), las complicaciones relacionadas con los componentes óseos (n=9; 5,4 %), el compromiso vascular (n=7; 4,2 %), el compromiso tisular superficial involucrando la piel (n=6; 3,6 %) y las complicaciones relacionadas con tejidos blandos (n=4; 2,4 %); se encontraron 4 (2,4 %) artículos que no mencionaron complicaciones en sus procedimientos.

La complicación derivada del uso de fijadores externos con la proporción más alta fue la infección del tracto del pin, lo cual coincide con los estudios de León-Romero (54), Escarpanter-Bilés (55) y Ugalde-Ovares et al. (56), quienes también encontraron que esta es la más frecuente. Por tanto, es necesario realizar acciones de prevención de esta complicación para mitigar el efecto de la misma en los pacientes.

Por otro lado, también se encontró que la infección en general tuvo una alta proporción. Además, Wang et al. (51) encontraron géneros bacterianos como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Enterococcus faecalis, los cuales se encuentran generalmente a nivel superficial o en algunas infecciones profundas. De este modo la infección se posiciona como la complicación más frecuente.

Para mitigar la ocurrencia y los efectos de las infecciones, el Manual Latinoamericano de Guías Basadas en la Evidencia sobre Estrategias para la Prevención de la Infección Asociada a la Atención en Salud (57) propone llevar a cabo acciones como profilaxis antibiótica con el fin de reducir la incidencia de infección del sitio operatorio, tratamiento de erradicación como primer paso cuando el paciente es portador de géneros bacterianos como el Staphylococcus aureus, monitoreo posquirúrgico durante 24 o 48 horas y vigilancia epidemiológica. Adicional a ello, el documento hace hincapié en promover la educación continuada a todo el personal de salas de cirugía y capacitar al paciente y a sus familiares con el fin de minimizar los riesgos de adquirir infección en el sitio operatorio y de contar con personal entrenado en vigilancia y control de infecciones. Por su parte, Salcedo-Cánovas (41) sugiere la fabricación de los clavos Schanz con material de hidroxiapatita como una opción para reducir la infección del tracto del pin.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Asociadas a los Dispositivos Ortopédicos Prótesis y/o Material de Osteosíntesis (58), se encontró que identificar y mitigar el efecto de posibles fuentes de infección antes de realizar el procedimiento son las princípiales prácticas para prevenir la infección, lo cual entraría a jugar un papel determinante en la prevención global de las infecciones.

Como es sabido, la infección es un fenómeno de origen multicausal en donde existe una fuerte correlación entre las condiciones de cuidado del paciente y la probabilidad de desarrollar una colonización bacteriana, lo cual se suma a que esta condición por si misma puede originarse en el desarrollo del procedimiento quirúrgico (58).

En contraste, teniendo en cuenta estas recomendaciones, parece curioso encontrar que se sugiere el empleo de fijadores externos en infecciones donde se conozca que el agente colonizador fue un género enterococo, Staphylococcus aureus meticilina resistente, Pseudomona aeruginosa resistenta a quinolonas o en general patógenos con características multiresistentes, lo cual se basa en el estudio de Zimmerli & Ochser (59), en el cual queda abierta la incógnita de la utilidad de los fijadores externos para el control o manejo de infección, en contraste con la aparición de la misma como complicación del uso del dispositivo.

Por otro lado, en algunos estudios se encontraron comparaciones de la efectividad del fijador externo con los clavos intramedulares, lo cual permite inferir que es necesario reevaluar el manejo de ciertas patologías como el alargamiento óseo para la corrección de dismetrías congénitas y adquiridas, hecho que se evidencia en los estudios de Salcedo-Cánovas (41), Kim et al. (60), Guo et al. (61), El-Husseini et al. (62) y Fernandes et al. (63), en los cuales se hace una revisión de la efectividad del tratamiento en múltiples cirugías como el alargamiento tibial mediante clavos intramedulares versus fijadores externos.

Con base en lo encontrado, se sugiere diseñar más estudios en los que se relacionen los desenlaces clínicos derivados al uso de estos dispositivos con una evidencia mayor para generar datos más concluyentes. Estos estudios podrían aportar mayor conocimiento acerca de la efectividad de los dispositivos y la ocurrencia de las complicaciones derivadas al uso de fijadores en ambientes controlados y en ambientes normales para así generar una taxonomía y unos resultados más concluyentes.

La infección representa la principal problemática a la hora de revisar complicaciones asociadas a la fijación externa, y por tanto es uno de los mayores retos que deben enfrentar los profesionales de la salud al momento de implementar este método.

Ninguno declarado por los autores.

La presente revisión contó con apoyo financiero de la Universidad El Bosque y recursos propios de los investigadores.

Ninguno declarado por los autores.

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